Kvalitetssystem for Klosterhagen legesenter

Del 2. ORGANISERING OG STYRING

2.1. Regelverk og avtaler
Litt om regelverk og nomenklatur
Lover, forskrifter og avtaler

2.2. Organisering
Organisering og ledelse
Ansvarsfordeling, legene
Oppgaver, kontorleder
Møtestruktur,leger
Møtestruktur, inkl opplæring, medarbeidere

2.3. Ressurser
Lokaler
Utstyr, instrumeter
Personell
Kompetansekrav og opplæring

2.4. Økonomi

2.5. Avvik

Del 2. ORGANISERING OG STYRING

2.1. Regelverk og avtaler

Litt om regelverk og nomenklatur

Oppdatert 30.11.07.

Plikt til å føre internkontroll

Fra og med 010194 er helsetjenesten og helsepersonell pålagt å føre internkontroll. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 har fått følgende ordlyd:

§ 3: Plikt til å opprette internkontrollsystem og tilsyn med at det føres internkontroll.

Enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontroll for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift.

Fylkeslegen skal påse at alle som yter helsetjenester har etablert internkontrollsystem og fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i helsetjenesten."

Definisjoner

I Statens Helsetilsyns utredningsserie "Kvalitetssikring basert på meldinger om skader, uhell og klager i helsetjenesten" IK - 2377, skriver utvalget:

Begrepene kvalitetssikring, egenkontroll og internkontroll er delvis overlappende. Kvalitetssikring er det sentrale overordnede begrepet og er definert som: "Alle planlagte og systematiske tiltak som er nødvendig for å skape tiltro til at en tjeneste vil tilfredsstille angitte krav til kvalitet".

Egenkontroll/internkontroll er virkemidler som må anvendes for å utføre kvalitetssikring. I helsevesenet har en lenge anvendt begrepet egenkontroll, som Statens Helsetilsyn har definert som: "... å påse at virksomheten og tjenester blir planlagt, utført og vedlikeholdt i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav i medhold til lov, forskrift eller retningslinjer.

Internkontrollbegrepet er benyttet i Kommunaldepartementets forskrift hvor begrepet er definert som "... å påse at krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift overholdes". Ved Stortingets endring av Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 ble begrepet for første gang innført i helselovgivningen. Internkontrollbegrepet omfatter kun de rettslige krav.

Kvalitetssikring innbefatter ikke bare nedskrevne krav (i lov, forskrift, retningslinjer e.a.). Kvalitetssikring omfatter også de mål virksomheten sentralt og på avdelingsplan setter for sin virksomhet ut fra faglige og etiske vurderinger og de ressurser avdelingen disponerer.

Egenkontroll forutsetter og er avhengig av at det iverksettes planlagte systematiske tiltak (egenkontrollsystemer). Summen av tiltakene, som spenner over et vidt spekter og som omfatter en rekke forhold, utgjør virksomhetens kvalitetssystem.

Kort omskrevet betyr kvalitetssikring at det utarbeides et system for å sikre at arbeidet som utføres og de oppgaver som påhviler den enkelte, tilfredsstiller de rettslige, egne og andres krav til hvordan arbeidet utføres og til de resultater som følger av det.

Kvalitetssikring er et ansvar som påhviler den enkelte helsearbeider gjennom profesjonslovgivningen, stillingsinstruks, og de allment aksepterte faglige og etiske krav til god yrkesutøvelse.

Forskrift om internkontroll

I kongelig resolusjon av 22. mars 91 ble det fastsatt en "forskrift om internkontroll". Denne forskriften gir retningslinjer om at en virksomhet plikter å sørge for systematisk oppfølging av gjeldene krav fastsatt i

Arbeidsmiljøloven

Brann- og eksplosjonsloven

Produktkontrolloven

Sivilforsvarsloven

Lov om tilsyn med elektriske anlegg og elektrisk utstyr.

Dette dokumentet er ment å fylle de krav til virksomhetsregistering som forskriften krever.

Lover, forskrifter og avtaler som virksomheten er basert på

Oppdatert august 2002

Lovgrunnlag

Kommunehelsetjenesteloven
http://www.lovdata.no/all/nl-19821119-066.html

Lov om Folketrygd
http://www.lovdata.no/all/nl-19970228-019.html

Helsepersonelloven
http://www.lovdata.no/all/nl-19990702-064.html

Lov om Statlig tilsyn
http://www.lovdata.no/all/nl-19840330-015.html

Pasientrettighetsloven
http://www.lovdata.no/all/nl-19990702-063.html

Arbeidsmiljøloven
http://www.lovdata.no/all/nl-19770204-004.html

Selskapsloven
http://www.lovdata.no/all/nl-19850621-083.html

Skatteloven
http://www.lovdata.no/all/nl-19990326-014.html

Regnskapsloven
http://www.lovdata.no/all/nl-19980717-056.html

Lov om Yrkesskadeforsikring
http://www.lovdata.no/all/nl-19890616-065.html

Straffeloven
http://www.lovdata.no/all/nl-19020522-010.html

Psykisk helsevernloven
http://www.lovdata.no/all/nl-19990702-062.html

Smittevernloven
http://www.lovdata.no/all/nl-19940805-055.html

Vergemålsloven
www.lovdata.no/all/nl-19270422-003.html

Forskrifter

Fastlegeforskriften
http://www.lovdata.no/for/sf/hd/hd-20000414-0328.html

Forskrift om trygderefusjon
http://www.lovdata.no/for/sf/hd/hd-19980618-0590.html

Forskrift om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp
http://www.lovdata.no/for/sf/hd/hd-20001201-1208.html

Legehjelpsforskriften
http://www.lovdata.no/for/sf/hd/hd-20010522-0651.html

Forskrift om pasientjournal
http://www.lovdata.no/for/sf/hd/hd-20001221-1385.html

Forskrift om systematisk Helse- og miljø og sikkerhetsarbeid i virksomheter http://www.lovdata.no/for/sf/aa/aa-19961206-1127.html

Forskrift om Helsestasjonsvirksomhet
http://www.lovdata.no/for/sf/hd/hd-19831123-1778.html

Forskrift om helsetjenester i skoler
http://www.lovdata.no/for/sf/hd/hd-19831123-1776.html

Forskrift om legemiddelforsyningen mv i den kommunale helsetjenesten
http://www.lovdata.no/for/sf/hd/hd-19871118-1153.html

Forskrift om turnustjeneste for lege
http://www.lovdata.no/for/sf/hd/hd-20011220-1549.html

Bygningsforskriftene
http://www.lovdata.no/cgi-wift/wiftldles?doc=/usr/www/lovdata/for/sf/kr/kr-19970122-0033.html&dep=alle&emne=bygning&

Forskrift om tuberkulosekontroll
http://www.lovdata.no/for/sf/hd/hd-20020621-0567.html

Sentrale avtaler oa.

Statsavtalen
http://www.legeforeningen.no/index.db2?id=1135

Kommuneavtalen
http://www.legeforeningen.no/index.db2?id=1138

Særavtale for fastlønnede leger, inkl legevakt
http://www.legeforeningen.no/index.db2?id=1132

Kollektivavtalen med RTV
http://www.legeforeningen.no/index.db2?id=1167

Mal for individuell avtale mellom kommune og fastlege
http://www.legeforeningen.no/index.db2?id=1167

Vikaravtale
http://www2.legeforeningen.no/yf/aplf/vikaravtale/vikaravtale.htm

SOP (Sykehjelps- og pensjonsordningen for leger)
http://www.legeforeningen.no/index.db2?id=213

Norsk Pasientskadeerstatning
http://www.npe.no

2.2. Organisering

Organisering og ledelse

Oppdatert mars 2003

Deltagerne i Klosterhagen DA er økonomisk og administrativt ansvarlig for driften av legesenteret. Alle legene deltar i fastlegeordningen, og mottar pr capita-tilskudd i hht den enkelte leges listestørrelse. Inntekter forøvrig er via egenandeler og trygderefusjoner. En intern avtale om fordeling av driftsutgifter mellom legene foreligger i DA-avtalen.

Senteret har 5 leger som til sammen driver pasientrettet arbeid 17 dager pr.uke. Den ene er ansvarlig for administrasjonen av senteret, benevnt lege 1. De andre legene fordeler oppgaver i henhold til liste nedenfor.

Klosterhagen legesenter har i alt 5 ansatte, hvorav en medarbeider i full stilling med tillagt ansvar som kontorleder, 4 medarbeidere i til sammen 2,7 stillinger med ansvarsområder definert i liste under, samt en renholder

Alle ansatte har taushetsplikt i henhold til lov om helsepersonell. Taushetserklæring

Ansvarsfordeling leger gjeldene fra 010603

Lege 1: Knut Skarholt

Daglig leder av senteret

Overordnede administrative og økonomiske ansvar, herunder anvisningsrett og budsjettansvar

Fronte senteret utad i forhold til media, klagesaker etc.

Delegere arbeid til den som har ansvaret for delområdet

Ta imot all post som gjelder senterets drift

Ansvar for program og ledelse av de administrative legemøtene
Gjennomføre lønnsforhandlinger

Lege 2: Tor Carlsen

Systemansvarlig for data (programvare, helsenett, datatilsyn, sikkerhetsrutiner)

Ansvar for at samtlige får nødvendig dataopplæring

Hovedkontakt overfor Legedata, Nord-Norsk Helsenett og Facit

Lege 3: Toril Thrana Rørå

Ansvar for akutt beredskapen.

Ansvar for faglige og administrative rutiner, herunder også faglige møter.

Sørge for at det foreligger en generell opplæringsplan for senteret

Arbeide for standardisering av journal.

Ansvar for ajourføring av prislister for egenandeler, forbruksmateriell og tilleggsytelser minst en gang årlig

Ansvar for at vi har adekvat brosjyremateriell digitalt og på papir

Kontaktperson overfor legemiddelfirmaene

Administrere innkjøp av utstyr.

Kontaktperson : Medicus, Cardiocontrol, Medinor, Vaktselskap.

Skrive møtereferat

Lege 4: Gisle Roksund

Ansvar for oppdatering av websider og annen skriftlig informasjon til brukerne

Ta initiativ til gjennomgang og ajourføring av kvalitetssystemet.

Påse og legge til rette slik at fax/kopimaskin og telefonsystem nyttes optimalt av alle

Kontaktperson med telefonleverandør

Lege 5: Stine Vevstad Hynne

Primærkontakt med personalet

Medarbeidersamtaler

Aktivt observere arbeidsmiljøet

Ansettelsessamtaler.

Ansvarlig for revisjon av arbeidsinstruks for ansatte

Sørge for at hver enkelt medarbeider har en individuell plan for opplæring

Delta i lønnsforhandlinger med medarbeiderne

Arbeidsoppgaver for Eva, kontorleder

Bestille varer.
Attestering av regninger. Betale regninger.
Kontaktperson for regnskapsfører og innkassakontor.
Ansvar for prislister på forbruksmateriell.
Personalkontakt.

Skal sette opp liste for rulleringsordninger og arbeidsorganisering for medarbeiderne.
Ansvar for: timelister, turnusplanlegging, ferielister, vikar og opplæring av disse, kontakt med vikarbyrå.
Overordnet ansvar for oppfølging av kvalitetssikringsrutiner, dvs oppfølging av faglige retningslinjer for medarbeidernes arbeidsfunksjoner.

Ansvar for medisinskap.

Se til at sjekkliste for vikarer/nyansatte blir fulgt

Møtestruktur, leger

Ukentlig møte onsdag 1515-16, løpende saker

2 ”endeløse” møter pr halvår. Arbeid med faglige og administrative rutiner

Årlig helgeseminar med de ansatte på kontoret, tema: faglige og administrative rutiner

Møtestruktur, inkl opplæring, medarbeidere

Ukentlig møte torsdag 1115-1200, løpende saker

2-4 årlige oppfølgningsmøter etter legenes ”endeløse” møter, faglige rutiner

2 egne ”endeløse” møter pr halvår. Arbeid med faglige og administrative rutiner

Årlig helgeseminar med de ansatte på kontoret, tema: faglige og administrative rutiner

Årlig medarbeidersamtale

Individuell opplæringsplan

Praksisutplassering

2.3. Ressurser

Oppdatert mars 2003

Lokaler

Klosterhagen legesenter DA leier lokaler av Th E Gundersen på Herkulesområdet i Skien. Bygget ble reist i 2001, og stod ferdig til oppstart av senteret samtidig med innføring av Fastlegeordningen, 1.6.01.

Arealet er totalt på 320m2, og består av venterom, ekspedisjon, skiftestur, kirurgirom, 5 legekontorer, samt møte/lunsjrom. I tillegg er et kontor med direkte inngang fra venterommet pt fremleiet til en fysioterapeut.

Utstyr, instrumenter og forbruksvarer

Nedenfor følger en oversikt over utstyr som kontoret har, og de rutiner som gjelder for betjening og ettersyn

Forslag til nyinnkjøp nedskrives i forslagsbok på kirurgirommet og behandles i legemøte

I prinsippet skal alle kunne håndtere alle våre tekniske innretninger. Men det skal alltid være minimum to som mestrer et teknisk apparat.

Ekspedisjon

Sentralbordet: Dette må alle kunne betjene.

Telefonsvarer: Medarbeiderne skal alle kunne lese inn beskjeder.

Kassaapparatet: Medarbeiderne skal alle kunne kjøre månedsoppgjør.

Datamaskinen med harddisk: Alle skal være i stand til å skifte sikkerhetskopikassett. Medhjelperne er hovedansvarlige. Sikkerhetskopiering skjer etter forhåndsinnstilt rutine. Resultatet av sikkerhetskopiering rapporteres daglig på skriver i resepsjonen, og kontrolleres av medhjelperne i resepsjonen.

Laboratoriet

Blodsukkerapparat

CRP apparat

Hemoglobinometer

SR apparat

Sentrifuge

U-stix apparat

HbA1c apparat

Oppvaskmaskin

Sterilisator

Alle medhjelpere skal kunne betjene disse.

Kontrollrutiner og dokumentasjon av tester er beskrevet i kvalitetssikringsperm, laboratorieperm nr 2.

Skiftestue

Hvert legekontor er utstyrt med et basissett medisinsk undersøkelsesutstyr

Følgende utstyr er innkjøpt ett stk av:

Rektoskop

Tympanometer

Spirometer

Audiometer

Fosterlydsdetektor

PARI-apparat

EKG

Surstoffapparat

Sug

Dermatoskop

Slik apparatur oppbevares på skiftestua utenom bruk.

Det skal utføres teknisk kontroll og ettersyn etter følgende skjema. Det kvitteres på sjekkliste som er ved det enkelte apparat og dette arkiveres i kvalitetssikringsperm 4:

Teknisk utstyr: 1 x månedlig.

Kjøleskap: Renhold og ktr 1 x månedlig.

Medisinskap: Renhold og ktr 1x månedlig.

Sterilskap: Renhold hver 3. uke.

Audiometeret skal kalibreres annethvert år.

Ved teknisk svikt/feil er den/de som i øyeblikket er på vedkommende arbeidsstasjon ansvarlig for å varsle adm. leder for medhjelperne.

Kontroll og eventuell kalibrering av teknisk utstyr utføres i følge anbefaling fra produsent og NOKLUS.

Legesenteret er tilknyttet NOKLUS kvalitetssikrings prosjektet for laboratorier i allmennpraksis.

Forbruksvarer blir bestilt fortløpende og adm. leder for medhjelperne har felles ansvar for dette. Alle har ansvar for å si ifra hvis det begynner bli tomt av forbruksvarer eller skjema/brosjyrer.

Utstyr på GU hylle

Utstyrsliste henger på veggen på GU rommet

Kirurgisk utstyr, pakninger

Prosedyrerettede utstyrslister:

Basis kirurgisk pakke: knivholder, saks, nålholder, arteriepinsett og kirurgisk pinsett, tupfere,

Anestesi: alltid med og uten adrenalin, 5 ml sprøyte, grønn og blå spiss

Knivblad: legg fram spiss og buet

Hansker: Sterile hansker

Tillegg:

Neglreseksjon: + neglsaks, nebbtang . Fenol i medisinskap (obs SVÆRT etsende)

Abscess: + spiss skalpell

Fjernelser: + formalinglass

Fremmedlegeme: + flistang eller flispinsett

Fremmedlegeme i nese/øre: spesialtang og serumenhake, nesespekel

Elektromedisinsk utstyr (EMU)

Det skal føres godkjente registreringsskjema for alt EMU. Disse oppbevares i kvalitetssikringsperm.

Ved innkjøp av nytt utstyr skal man påse at leverandøren gir alle god informasjon om vedlikehold og bruk av apparatet. Det skal også legges ved norsk bruksanvisning som forklarer dette punktvis.

Ved avvikshendelser og påviste feil ved teknisk kontroll skal senterleder informeres.

Utleier er ansvarlig for regelmessig kontroll av det elektriske anlegget.

EDB utstyr + programvare

Kontoret er utstyrt med 11 PCer, koplet sammen i et Novel nettverk og server

Vi bruker WinMed elektronisk pasientjournalsystem

Vi er via en ruter koplet til NordNorsk Helsenett med full tilgang på internett og e-posttjenester.

Vårt webhotell er i Tromsø, NordNorsk Helsenett. Vi mottar elektroniske epikriser og labdata fra Sykehuset Telemark, elektronisk overført mikrobiologiske svar fra Telelab, samt elektronisk overført røntgensvar fra Telemark Røntgeninstitutt via Medilink og NordNorsk Helsenett.

Generelt

Ved svikt/behov for reparasjon av apparatur kontaktes leverandør. Liste over telefonnr. for leverandører er lagt inn i egen leverandørliste tilgjengelig på ekspedisjonen

Personell

Leger

Lege	Fastlegenummer	Konsultasjonsdager	Listelengde	Åpen liste	Lukket liste
Stine V Hynne Spes allmennmed	40002	Tirsdag, onsdag og fredag	1150		X
Toril Thrana Rørå Spes allmennmed og samfunnsmed	40193	Tirsdag, onsdag og fredag	1050		X
Tor Carlsen Spes allmennmed og samfunnsmed	40061	Mandag, onsdag og torsdag	1040		X
Knut Skarholt Spes allmennmed	40169	Mandag, tirsdag, torsdag og fredag	1100		X
Gisle Roksund Spes allmennmed og samfunnsmed	40207	Mandag, tirsdag, torsdag og fredag	1400		X

Medarbeidere

· Eva Bjørbekk Nilsen, kontorleder og sykepleier, ansatt juni 2001, 100% stilling

· Ruth Ripegutu, legesekretær, videreutdannelse som helsesekretær, ansatt juni 2001, 80% stilling

· Åse Marit Stokka, legesekretær, utdannet hjelpepleier, videreutdannelse som helsesekretær, ansatt juni 2001, 60% stilling

· Kathrine Helgen, legesekretær, ansatt juni 2001, 75% stilling

· Vibeke Ottesen, helsesekretær, ansatt juni 2002, 55% stilling

Totalt 3,7 årsverk

Samlet gir dette en medarbeiderfaktor på 0,86 pr kurativt legeårsverk definert som 1500 listepasienter

Kompetansekrav og opplæring

Oppdatert mars 2003

Legene

Krav til kompetanse for legenes del er hjemlet i helsepersonelloven.

Alle de faste legene ved Klosterhagen legesenter er spesialister i allmennmedisin, tre leger (Carlsen/Roksund/Rørå) er også spes. i samfunnsmedisin.

Det er ønskelig at legene vedlikeholder sin spesialistkompetanse i allmennmedisin. I den anledning forutsettes legene å delta i godkjente kollegagrupper, herunder evaluering av egen praksis, samt ta det nødvendige antall kurstimer for å opprettholde spesialiteten.

Det forutsettes generelt at legene holder seg nødvendig faglig ajour. Av medisinske, elektroniske oppslagsverk, abonnerer Klosterhagen legesenter på Norsk Elektronisk Legehåndbok, samt Prosedyreperm for primærleger i Telemark

Legene har eget ukentlig fagmøte onsdager 15.15-16.30.
Pt har Stine Hynne ansvar for å sette opp terminliste for innhold på fagmøtene.

Medarbeidere

Kontorleder har mange års erfaring som sykepleier på allmennlegesenter

4 medarbeidere er utdannet legesekretær, og har mange års erfaring.

Det er et mål at legesekretærene gjennomfører toårig etterutdanningsprogram for legesekretærer i allmennpraksis. En av medarbeiderne har gjennomført dette, og en annen er i gang med det.

Løpende læring på legesenteret

For å lære mest mulig av vårt daglige arbeid, er det svært viktig at vi gjør læringsmulighetene i vår praktiske hverdag best mulig. Det skjer ved at vi etterstreber følgende: Spør når en lurer på noe.

Hvis det ikke er tid til spørsmål, kan det tas opp seinere på personalmøtene.

Alle, men spesielt legene, har ansvar for å ha en arbeidsstil som gjør at medarbeidere tør spørre om ting de er usikre på.

Når noen stusser på noe andre har gjort eller sagt, er det viktig å spørre om hva og hvorfor. Dette handler om samarbeidsklima, og det skal være såpass trygt på legesenteret at man kan spørre om det en lurer på.

I tillegg trengs noe mer systematisk opplæring/oppfrisking av en del medisinsk kunnskap.

Prioriterte områder for medarbeiderne er: Telefonrådgivning, laboratoriearbeid, EDB-opplæring, kommunikasjon, vurdering av akutte tilstander, "halvt øhj tilstander".

Det forutsettes at medarbeiderne holder seg løpende kjent med innholdet i Prosedyreperm for medarbeidere.

Det legges en årsplan for faglig oppdateringer på de løpende personalmøtene torsdager 11.15-12. Faglig ansvar: Toril Rørå

En gang årlig arrangeres et helgeseminar fredag - lørdag for alle ansatte på legekontoret. Da gjennomgås/oppdateres kvalitetshåndboka for Klosterhagen legesenter. Vi har som mål at vi i tillegg fordyper oss i et hovedtema på disse samlingene.

Medarbeiderne skal få tilbud om deltagelse på faglige kurs med tema som er relevante for allmennpraksis. Vi har som målsetning at det skal tilsvare 5 arbeidsdager i året pr medarbeider.

Vi arbeider løpende med en oversikt over ønsket kompetanse innenfor alle arbeidsområder.

En generell oversikt brukes som grunnlag for å lage en individuell læringsplan for den enkelte medarbeider.

Vikarer

Vikarer ved senteret skal ha opplæring før de får begynne å arbeide. Dette må tilpasses den enkeltes kompetanse og erfaring. Denne boken er ment å være en nyttig innføring for vikarene også. De skal derfor ha satt seg inn i innholdet før de begynner. Normalt bør en medarbeidervikar ha minimum 2 dagers opplæring. Kontorleder er ansvarlig for at vikaren har en daglig tutor disse to dagene.
Vikarprosedyrer.

2.4. Økonomi

Oppdatert august 2002

Økonomi

Senteret er organisert som DA og fordelingen av utgiftene er nedfelt i selskapsavtalen som legene har skrevet under på.

Egenandeler følger tariffavtalen mellom Trygdeetaten og Dnlf.

Pris på tilleggsytelser fastsettes felles på legesenteret en gang i året.

Forbruksmateriell prises etter innkjøpspris og kontorleder reviderer listen 1-2 ganger i året.

Se prisplakat

2.5. Avvik , obs.hendelser

Oppdatert des.07

Faglige feil som er gjort av hjelpepersonellet og tekniske avvikshendelser skal rapporteres til administrativ leder. Avvikshendelser skal føres på eget avviksskjema som leveres leder. Man vil i fellesskap gå gjennom saken og trekke nødvendig lærdom av denne. Hvis saken har allmenn interesse bør den taes opp på personalmøtet. Avviksskjema arkiveres og vil bli gjennomgått systematisk en gang i året for å se om avvikene skyldes systemfeil som vi bør rette opp.

Saker som gjelder enkelt pasienter skal i tillegg journalføres og det bør der fremgå forløp, eventuelle følger og hvilken informasjon pasienten har fått. Daglig leder skal ta opp med de øvrige legene som avvik skal meldes aktuell offentlig myndighet. Se også kapittel om konflikter.

Feil som legen gjør bør journalføres på samme måte og taes opp i møte hvis det er av allmenn interesse.

Avviksskjema