”Kokebok” for primærleger i håndtering av enkelte
problemstillinger knyttet til den medisinske oppfølgingen av personer under
legemiddelassistert rehabilitering.
Arne Johannesen
Kommuneoverlege
Skien Kommune, nov 2001
Legemiddelassistert rehabilitering
Innholdsfortegnelse:
Nyttig litteratur:
Legemiddelassistert rehabilitering av
narkotikamisbrukere innebærer substitusjons- og vedlikeholdsbehandling av
opiatavhengige rusmiddelmisbrukere. Det er ikke indisert ved annen type
misbruk. Det brukes for å støtte andre behandlingstiltak rettet mot langvarig
opiatmisbruk Per i dag er 2 legemidler
godkjent for bruk i rehabiliteringen, metadon og Subutex®.
Målgruppen er rusmiddelmisbrukere som har hatt et
langvarig, opiatdominert misbruk uten at andre behandlings- rehabiliterings- og
omsorgstiltak har forhindret at tilstanden domineres av opiatavhengighet.
Målet med bruk av legemidler, som ett av flere
virkemidler i helhetlige rehabiliteringsopplegg, er å bistå aktuelle misbrukere
med:
Medisinsk bistand i forbindelse med
legemiddelassistert rehabilitering anses som ”nødvendig helsehjelp”, jfr.
kommunehelsetjenesteloven § 2-1. Den allmennmedisinske bistanden er således en
oppgave under helsetjenesten som kommunen skal sørge for.
Fastlegens medisinske oppfølgingsansvar er nærmere
beskrevet i rundskriv I-33/2001 fra sosial- og helsedepartementet. Prinsippet
er at fastlegen er den som kjenner pasienten best og derved er best i stand til
å ivareta det medisinske ansvaret ved rehabiliteringen av rusmiddelmisbrukere.
Sosial- og Helsedepartementet har fastlagt følgende
inntakskriterier:
Det kan gjøres unntak fra disse kriteriene dersom det
foreligger en kronisk og livstruende sykdom som gjør behandlingsopplegget nødvendig,
eller dersom en samlet vurdering tilsier det.
Når det er aktuelt skal sosialtjenesten og legen,
sammen med den enkelte klient, utarbeide søknad om godkjenning. Legen skal
foreta en medisinskfaglig vurdering av klienten. Uttalelse fra lege, herunder
opplysninger om rekvirerende lege, og tiltaksplan for et helhetlig
rehabiliteringsopplegg skal vedlegges søknaden.
Medisinske opplysninger skal sendes sosialkontoret
som skal behandle søknaden etter sosialtjenestelovens bestemmelser. Det skal
lages en tiltaksplan som tilfredsstiller kravene til individuell plan.
Sosialtjenesten har ansvar for at bolig og arbeid/utdanning/rusbehandling for
øvrig blir ivaretatt i tiltaksplanen.
Søknaden sendes så videre til Metadonteamet i
Telemark, som foretar intervju av søkeren og innstiller overfor inntaksteamet i
helseregion sør.
Dersom pasienten blir godkjent for
legemiddelassistert rehabilitering skal det opprettes en ansvarsgruppe der også
legen skal delta. Den som har mest kontakt med pasienten bør utnevnes som
koordinator for ansvarsgruppa. Ideelt sett bør alle endringer i pasientens
tiltaksplan, herunder medisinsk behandling, drøftes i ansvarsgruppa. Takst 14
A/B kan brukes ved deltakelse i ansvarsgruppe selv om det ikke er annet
helsepersonell i gruppa.
Pasientens faste lege er ansvarlig for at de
medisinske vilkårene blir utredet. Før oppstart bør det foretas en klinisk
undersøkelse av pasienten. Blodprøver tas i henhold til ”rutineprøver ved metadonbehandling”(se
dette).
Oppstart av metadon skal som hovedregel bare skje
etter at pasienten er avruset. det kan skje poliklinisk eller ved innleggelse i
institusjon. Det skal vanligvis foreligge 2 “reine” urinprøver før oppstart(se
egne rutiner for urinprøvetaking).
Det lages så en opptrappingsplan der
vedlikeholdsdosen nås etter 3 uker. 2 uker etter ferdig opptrapping tas et
serumspeil for å vurdere terapeutisk nivå. Det er store individuelle forskjeller
i optimal dosering, og det må foretas dosejustering ved behov.
Pasienten skal kontrolleres jevnlig med urinprøver
for å monitorere misbruk av andre rusmidler, i starten 2-3 ganger ukentlig.
Positive prøver aleine er ikke ekslusjonskriterium fra behandlingen.
Erfaring tilsier at metadonbehandling er livslang for
95 % av de som starter med behandlingen. En vellykket behandling er avhengig av
tett flerfaglig oppfølging rundt en omfattende rehabiliteringsplan, der
behandlende lege er en viktig aktør.
Pasienter under legemiddelassistert rehabilitering
har ofte dårlig råd. Det kan være vanskelig for dem å betale sine regninger hos
legen. Hyppige urinprøver, som nå kvalifiserer til egenandel/trygderefusjon,
fører til at de fort når egenandelstaket og derved oppnår rettighet til
frikort. Det anbefales derfor å ta dette opp med sosialkontoret for å få til en
avtale om egenbetaling, slik at frikort kan anskaffes så snart egenandelstaket
er nådd. Det arbeides med en ordning om at frikort kan kjøpes ved årets
begynnelse for kronikere.
Metadonteamet i Telemark
Holbergsgt. 5
3722 Skien
tlf. 35 90 54 40, mobil 911 28 402
Nyttige rundskriv:
Følgende prøver bør tas ved oppstart av
metadonbehandling, samt ved kontroll en gang årlig:
Biokjemiske prøver:
Leverstatus: ASAT, ALAT, Albumin, NT
Blodstatus: Hb, LPK, Trombocytter
Nyrestatus: Kreatinin, Natrium, Kalium
Endokrinologiske prøver:
Thyroidea: TSH, fritt T4
Kjønnshormon: FSH, LH, SHBG
Kvinner: Østradiol
Menn: Testosteron
Ved oppstart bør prøver for hepatitt A, B og C samt
HIV foreligge. Ved negative prøver bør det foreligge svar som ikke er eldre enn
3 måneder.
Pasienter som ikke har antistoffer mot hepatitt A og
B bør vaksineres. De har rett på gratis vaksine som rekvireres fra Folkehelsa.
Forskrives på A-resept.
Eks. på resept:
Rp. Metadonhydroklorid dil. 10 mg/ml, 500 ml
Dssn: Utleveres utblandet i konsentrert solbærsaft i
daglige doseringer etter avtale.
Vanligvis skal pasienten være rusfri ved oppstart av
metadon og det skal foreligge to ”reine” urinprøver.
Metadon tilføres i konsentrert solbærsaft og man
begynner vanligvis med en startdose på 15-20 mg. ”Tunge” misbrukere og spesielt
kvinner kan kreve høyere startdose.
Solbærsaften kamuflerer delvis den noe ubehagelige
smaken av metadonløsningen og gir irritasjon ved eventuelt forsøk på å injisere
løsningen. Opptrapping skjer med 5 mg over en 3 ukers periode til 75-90 mg per
dag.
Det kan startes med en doseøkning på 5 mg daglig fram
til 30 mg, deretter 5 mg annen hver dag til 50 mg, for deretter å øke med 5 mg
hver tredje dag inntil tilfredsstillende resultat. Ofte må dosen opp på 90-100
mg for å fungere tilfredsstillende. Inntil denne dosen er oppnådd eller når
pasienten har vært stabilisert på en tilfredsstillende dose i 14 dager, er det
ingen grunn til å måle serumkonsentrasjon.
Opptrappingsskjema lages enkelt i Excel. Ved å skrive
inn ukedag og dato, f. eks. de tre første dagene og de tre første datoene, kan
du dra i nederste h. hjørne, så kommer det av seg selv. Doseringsskjema lages
ved å bruke formelfunksjonen, dosering dag 1 + 5 mg, dosering dag 2 + 5 mg,
osv. Ved problemer snakk med Bjørn på metadonteamet. Eksempel på
opptrappingsskjema i excel og tekstdel i Word er vedlagt.
Enkelte
ganger kan det være indisert å gå direkte fra en ”kvoteforskrivning”. De mest
vanlige brukte medikamentene er buprenorfin (Temgesic®) eller morfin
(Dolcontin®).
Ved overgang fra buprenorfin til metadon er det et
lineært forhold mellom de to stoffene, 2mg buprenorfin tilsvarer 15 mg metadon,
4 mg tilsvarer 30 mg, osv. Det er ikke noe problem med antagonistvirkningen ved
overgang fra buprenorfin til metadon. Motsatt kan være vanskelig og det bør
derfor gå minst 4 timer fra siste metadondose til første buprenorfindose.
Ved overgang fra morfinpreparater bør utgangsdosen på
morfin ikke overstige 200 mg. For å komme fram til egnet metadondose skal
morfindosen deles på 2.
Nedtrapping av metadon
Det er foreløpig liten erfaring med nedtrapping av
metadon med sikte på seponering og fortsatt rusfrihet. Forsøk på nedtrapping
under rehabilitering skal derfor ikke foretas uten en grundig vurdering og med
langsom nedtrapping, slik at det er mulig å reversere prosessen dersom det oppstår
abstinensplager eller forsøk på opiatsubstitusjon fra andre kilder.
Nedtrapping i forbindelse med utskriving fra
legemiddelassistert rehabilitering skal også foregå forsiktig for å forhindre
plagsom abstinens.
Nedtrapping kan derfor skje med 5-10 mg daglig inntil
halv dosering av ordinær dosering er oppnådd. Deretter nedtrapping med 5 mg
annen hver dag ned til 20 mg, for deretter nedtrapping med 5 mg tredje hver dag
inntil 0.
Ved utskrivning på grunn av manglende rusmestring vil
pasienten ofte falle ut før de siste dosene er nådd. det kan derfor være lurt å
tilvirke dosene ukentlig dersom pasienten faller ut av nedtrappingsplanen.
Dette avtales med det aktuelle apoteket.
Litteratur:
Metodebok for MARIO – senter for medikamentassistert
rehabilitering i Oslo
Nettsted: http://www.rusmiddeletaten.oslo.kommune.no/showPage.asp?page=/MARIO
Metadon utleveres som en mikstur utblandet i sterk
solbærsaft. Den lages på apotek etter doseringsskjema og utleveres daglig i
uforseglet flaske.
Vanligvis får brukerne med seg søndagsdosen hjem på
lørdag. Disse flaskene skal sikres med barnesikker skrukork for å forhindre at
ev. barn uforvarende drikker det som saft.
Dersom metadon skal utleveres fra hjemmesykepleien
eller annen offentlig instans skal det håndteres som andre narkotiske midler.
Metadon skal oppbevares i låst skap(Narkotikakontroll) og kvitteres ut på samme
måte.
Følgende prosedyrer skal følges dersom metadon
drikkes under påsyn av andre:
Metadon skal inntas under påsyn.
Etter at flasken er tom skal den fylles med vann og
brukeren drikker dette også under påsyn. Etter inntak skal flasken kastes.
Bruker og observatør skal kvittere for inntaket.
Kvitteringsskjema skal oppbevares for ev. seinere
kontroller dersom det blir uenighet om utlevering.
Dersom pasienten står på andre medikamenter som skal
inntas sammen med metadon(for eksempel psykofarmaka) kan disse inntas før
metadon.
Urinprøver for analyse av rusmidler har to formål:
1. Kontroll for misbruk av andre rusmidler.
2. Kontroll på inntak av metadon.
Prøvesvarene skal inngå i en helhetsvurdering hvor
det legges vekt på utvikling, psykososial tilpasning, villighet til å endre
adferd i forbindelse med påvisning av rusbruk og liknende. Et positivt funn av
rusmidler aleine er altså ikke nok til å avbryte behandlingen.
Følgende analyser skal rekvireres:
Cannabis
Amfetamin
Benzodiazepiner
Opioider
Metadon
Alkohol
Urinprøvene skal avgis overvåket, enten ved bruk av
speilrom(enveisspeil) eller ved at helsepersonell er til stede i/ved toalettet
og observerer urinering(stå litt bak og til siden når det gjelder menn, helst
utenfor med åpen dør for kvinner).
Prøven skal undersøkes med henblikk på
temperatur(skal være kroppsvarm). Det gjøres best ved å kjenne på prøveglasset
når det helles over fra prøvetakingskruset.
Prøven merkes med navn og fødselnummer.
Rekvisisjon fylles ut og merkes med
“Metadonbehandling”. Kopi av prøvesvar skal sendes:
1. Metadonforskrivende lege
2. Metadonteamet, Telemark Fylkeskommune, Holbergsgt.
5, 3718 Skien
Dersom prøven tas av andre enn primærlege, sendes
kopi også til primærlegen.
Prøven sendes: Laboratoriet, Borgestadklinikken,
Håvundveien 381, 3711 Skien
Se rundskriv IK-27/95 fra Statens helsetilsyn -
Kvalitetskrav til rutiner for rusmiddeltesting av urinprøver i medisinsk
sammenheng(behandling og diagnostikk), som kommer til anvendelse i denne
sammenheng.
Hensikt:
Å vurdere plasmakonsentrasjon etter oppstart med
Metadon eller i forbindelse med symptomer på over- eller undermedisinering.
Bakgrunn:
2 uker etter avsluttet opptrapping av
Metadonbehandling er det hensiktsmessig å måle plasmakonsentrasjon av
preparatet. Anbefalt konsentrasjon er 600-1200 nmol/l.
Serumkonsentrasjonen vil variere fra individ til
individ. Behovet for Metadon skal derfor styres utifra plasmakonsentrasjon og
klinisk vurdering. Pasienten skal ikke være synlig påvirket eller være plaget
av abstinenssymptomer.
Ved oppstart av visse andre medikamenter vil det være
nødvendig å følge plasmakonsentrasjonen. Følgende medikamenter påvirker
konsentrasjonen:
Lavere konsentrasjon:
Barbitursyrederivater (Fenemal, Mylosine)
Rifampicin (Rifadan,
Rimactan)
Rifabutin
(Ansatipin)
Fenytoin (Epanutin,
Fenantoin)
Ritonavir (Norvir)
Karbamazepin (Tegretol, Hermolepsin)
Høyere konsentrasjon:
Serotonin reopptakshemmere (Fontex, Cipramil,
Seroxat, Zoloft, Fevarin)
Cimetidin
(Cimetidin, Tagamet)
Økt effekt av annet legemiddel:
Zidovudin (Retrovir)
Prosedyre:
1. Pasienten skal møte medikamentfastende. Prøven
skal tas 1/2-1 time før neste dose.
2. Det trengs 5 ml. med serum til analysen(2 glass
Vacuette er nødvendig for å få nok serum.
Ved problemer med å få til to glass, kan man greie seg med ett).
3. Prøven skal tas på glassglass uten
tilsetting, ikke gelglass. Sentrifugeres og avpipetteres på glassglass.
Den kan sendes sentrallaboratoriet, TSS, som videresender til Ullevål. Ev.
kan prøven sendes direkte til Ullevål,
og glass og skjema fås ved henvendelse til Klinisk kjemisk avd., tlf. 22 11 87 90.
4. Prøven merkes “Metadonbehandling”
Tilsvarer bivirkninger ved alle former for
opiatbehandling. Varierer fra individ til individ og tåles ulikt av den
enkelte. Behandling av bivirkninger kan være nødvendig for å oppnå et godt
samarbeid i rehabiliteringen.
Opptrappingsfasen
kan gi spesielle plager, særlig plages mange med søvnproblemer. Kvalme
og svette er også vanlige plager, i tillegg til obstipasjon. Under følger noen
råd om håndtering av de mest vanlige bivirkningene.
Søvnproblemer
Kartlegging av aktiviteter på dagtid er viktig før
medikamentell behandling vurderes. Gi råd om å sløyfe kaffe og røyk på kvelden
og en luftetur før leggetid. Fysisk aktivitet om dagen kan føre til en mer
normal tretthetsfølelse på kvelden og minske behovet for medikamenter.
Diazepam- og diazepamliknende preparater er
kontraindisert ved metadonbehandling på grunn av faren for overdose(påvirkning
av respirasjon). Mange bruker også disse preparatene for å oppnå ruseffekt og
skal derfor ikke brukes. Spørsmål om bruk av Imovane®/Zopiclone® kommer ofte
opp. Alle innsovningspreparater har et potensiale for avhengighet og skal bare
brukes på indikasjon. Kortvarig bruk(inntil 10 dager) kan derfor aksepteres i
forbindelse med livskriser eller andre alvorlige hendelser som påvirker søvnen.
Alternativene er da tyngre ataraxica, f. Eks. Truxal®
eller Nozinan® 25-150 mg eller antihistaminer, f. Eks Vallergan® 10-30 mg eller
Phenergan® 25-50 mg.
Oppstår som regel i starten av behandlingen. Kommer
oftest til målet med Afipran® eller Primperan® 10 mg inntil x 3. Stikkpiller
kan være nødvendig noen ganger.
Anticholinerge midler kan være nytte for å dempe
svette. Egazil duretter®, 1-2 tabl. X 2-3 er et rimelig alternativ. Ercoril®
tabl. 15 mg x 2-3 er et alternativ som er vesentlig dyrere(ca. 350 kr. for 100
stk.), og må skaffes på registreringsfritak.
Kostveiledning er viktig, videre et tilstrekkelig
væskeinntak. Det bør stimuleres til fysisk aktivitet. Romoppfyllende og
osmotiske midler bør foretrekkes, Toilax ® kan prøves dersom det ikke oppnås
effekt av de andre rådene.
Kan for enkelte være plagsomt, men det avtar som
regel raskt. Ved betydelige plager kan diuretika være et hjelpemiddel, men skal
ikke brukes fast over tid.
Seksualfunksjonen svekkes av all opioidbruk.
Heroinavhengige rusmiddelmisbrukere har derfor oftest lite seksualliv. Når
pasienten har vært i legemiddelassistert rehabilitering en tid vil som oftest
seksuallysten komme tilbake. Mange vil trenge hjelp til å bearbeide tidligere
uheldige seksuelle erfaringer og å få hjelp til å finne ut av et samliv i edru
tilværelse.
Ofte er testosteronnivået lavt hos menn med langvarig
opiatavhengighet. Det fører til nedsatt evne til ereksjon og forsinket
ejakulasjon. Testosteronnivået vil som regel normalisere seg over tid, men noen
ganger kan det være indisert med testosterontilførsel. Dette bør i så fall
drøftes med endokrinolog.
Opioider påvirker eggløsningen og menstruasjonen hos
kvinner. Opiatavhengige kvinner vil derfor ofte ha menstruasjonsforstyrrelser
og manglende eggløsning. Etter at de er innstilt på opiatsubstitusjon kan de
hormonelle forandringene føre til regelmessige blødninger og eggløsning. det er
derfor viktig å drøfte prevensjon i en tidlig fase av rehabiliteringen.
P-piller vil kunne regulere hormonforstyrrelser og forhindre uønskede
graviditeter. P-sprøyter kan være et alternativ dersom det er vanskelig for
kvinnen å forholde seg til et fast inntak av tabletter.
Ved Hiv-infeksjon vil det være aktuelt å bruke en
rekke antivirale medikamenter som kan interagere med metadon. Dette er en liste
over kjente interaksjoner.
|
Metadon i kombinasjon med: |
Effekt på metadon: |
Metadons effekt på medikamentet: |
|
Nukleosidanaloger |
|
|
|
Retrovir®(zidovudin) |
Ingen effekt på metadonnivå |
Øker mengden av Retrovir, men ingen doseendring
anbefales |
|
Zerit®(stavudin) |
Ingen effekt på metadonnivå |
Senker nivået av Zerit, men ingen doseendring
anbefales |
|
Videx®(didanosin) |
Ingen effekt på metadonnivå |
Senker nivået av Videx, noe økt dose anbefales |
|
Protease-hemmere |
|
|
|
Crixivan®(indinavir) Norvir®(ritonavir) Invirase®(saquinavir) Fortovase®(saquinavir) Viracept®(nelfinavir) |
Hele gruppen kan øke nivået på metadon –
serumkonsentrasjon bør følges |
Kan senke nivået på Norvir – usikkert hvordan det
virker på de andre. |
|
Non-nukleosidanaloger |
|
|
|
Viramune®(nevirapin |
Senker nivået av metadon i vesentlig grad –
anbefales ikke brukt i kombinasjon |
|
Kilde: Ullevål sjukehus, infeksjonsavdelingen
Det kommer stadig nye legemidler til i behandlingen
av Hiv-infeksjon. Et godt nett-sted å hente informasjon på er
http://pharmacotherapy.medscape.com/Medscape/HIV/DrugInteractions/index.cfm.
Hovedsiden er www.medscape.com som du muligens
må innom for å registrere deg første gang.
Subutex® er et opiat med både agonistisk og
antagonistisk effekt. Preparatet har lang halveringstid og egner seg derfor til
observert inntak 1 gang i døgnet, ev. annen hver dag med dobbel dose. På grunn
av den antagonistiske effekten har det vært ansett som lite toksisk og overdose
med Subutex® er sjelden beskrevet. Preparatet oppløses godt i vann og har
derfor et visst misbrukspotensiale dersom det injiseres. Det skal derfor tas
under observasjon(5-10 min.) og pasienten bør drikke et helt glass vann etter
inntak.
Vanlig startdose er 2 mg i 2 dager, så 4 mg i to
dager og deretter 6 mg i to dager. Vedlikeholdsdosering er fra 8-16 mg daglig.
8 mg tilsvarer en metadondose på 60 mg. Endelig dosering avgjøres ut fra
klinisk vurdering av pasientens opplevelse av eventuelle abstinenssymptomer.
Dersom pasienten er aktiv heroinbruker kan det
foretas en direkte overgang til Subutex®. Det er da vanlig å starte med 4 mg.
Første dose skal da gis minst 4 timer etter siste heroininntak for ikke å
blokkere effekten av heroin. Ved overgang fra metadon til Subutex® skal det gå
minst 24 timer og dosen justeres i henhold til ekvipotente verdier(for eksempel
8 mg Subutex® ved dose på 60 mg metadon, 16 mg Subutex® ved 120 mg metadon,
osv.)
Subutex® resoribletter leveres i styrke 0,4 mg, 2 mg
og 8 mg. Ved oppstart er det derfor fornuftig å foreskrive en pakning på 7
tabl. 2 mg og en pakning på 7 tabl. 8 mg. Følgende doseringsskjema kan da
settes opp:
Subutex® 2 mg i to dager (1 tablett 2 mg)
Subutex® 4 mg i to dager (½ tablett 8 mg)
Subutex® 6 mg i to dager (1 tablett 2 mg og ½ tablett
8 mg)
Deretter Subutex® 8 mg daglig inntil annet er
bestemt.
Vanligvis vil 8-16 mg daglig være tilstrekkelig for å
blokkere opiateffekt og unngå abstinensplager. Dobbel dose kan gis annen hver
dag for å begrense antall dager pasienten må møte til observert inntak.
Effekten kan imidlertid være mindre mot slutten av to-dagersperioden enn ved
daglig inntak.
Det er ikke nødvendig å måle serumkonsentrasjon av
buprenorfin. Effekten måles ved pasientens subjektive opplevelse av effekt og
blokkering av abstinensplager.
Det rapporteres mindre ubehag med Subutex® i
forbindelse med nedtrapping. For å unngå abstinens bør en imidlertid foreta en
langsom nedtrapping med 1-2 mg daglig, ev. med flere dagers intervaller. Når
dosen er nede i 1-2 mg reduseres den videre med 0,4 mg. daglig, ev. med flere
dagers intervaller.
Litteratur: Bachs L, Bramnes JG, Waal H.: Buprenorfin
– en litteraturgjennomgang. Senter for
metadonassistert rehabilitering, MARIO, 1999
(http://www.med.uio.no/ipsy/skr/rusprob.)
Subutex®
produktmonografi, Schering-Plough 2000
Det er utarbeidet mer omfattende retningslinjer for
bruk av Subutex® på MARIOs hjemmesider http://www.rusmiddeletaten.oslo.kommune.no/showPage.asp?page=/MARIO
Bruk av opiater er vanligvis forbundet med nedsatt
kjøreferdighet og skal som hovedregel medføre et kjøreforbud. En stabilisert
pasient med fast dosering av opiat og uten bruk av andre rusmidler har
imidlertid normaliserte psykomotoriske funksjoner og kan derfor kjøre bil.
Helsetilsynet har nylig revidert sine retningslinjer
for fylkeslegenes behandling av førerkortsaker (se IK-2236, sist revidert
21.02.01). Av disse fremgår det at metadonbehandlede personer kan gis
dispensasjon for førerkort i kl. A, B, S og T dersom den
behandlende/attestutskrivende lege etter en grundig vurdering finner at en
pasient fyller kravene til å inneha førerkort i en eller flere av klassene og
forutsatt at
behandlingen skjer under betryggende oppfølging og
kontroll ved rehabiliteringsinstans ved av SHD godkjente tiltak, og med
navngitt forskrivende lege.
dosen er innstilt og har vært stabil over en
seksmåneders periode
det ikke er bruk av andre beroligende eller bedøvende
midler
bruk av illegale stoffer er helt opphørt.
Pasienten må forplikte seg til absolutt avhold og å
følge oppsatte kontroller. Det stilles også som vilkår at det ikke skal kjøres
de første to timene etter medikamentinntak. det forutsettes at behandlende lege
er seg bevisst den umiddelbart inntredende meldeplikt ved fravik av de nevnte
forutsetningene.
Det gis ikke dispensasjon dersom det er mistanke om
manglende etterlevelse av kontrollopplegget og det gis aldri dispensasjon for
kl. C1, C, D1, D eller kjøreseddel m.v.
Retningslinjene omhandler metadon. Ved bruk av
Subutex® må en anta at de samme vilkårene vil gjøre seg gjeldende.
I praksis er det pasienten som søker om dispensasjon
fra førerkortforskriften helsekrav. Legen kan utstede legeattest som legges ved
søknaden.
Forslag til tekst i legeerklæring:
”Det kan attesteres at N.N. er under legemiddelassistert
rehabilitering og har vært innstilt på en stabil dosering de siste 6 måneder.
Regelmessige urinprøver viser ingen til bruk av illegale stoffer og det
forskrives ikke andre beroligende eller bedøvende midler.”
Før det gis anledning til lengre feriereiser både
utenlands og innenlands bør dette drøftes i ansvarsgruppa. Erfaring tilsier at
pasienten bør være godt stabilisert og ikke ha hatt vesentlig sidemisbruk over
tid. Det kan være aktuelt å be om bistand fra den lokale helsetjenesten der
vedkommende skal oppholde seg, dersom det er tid til å organisere det.
Ved
reiser til utlandet kommer spørsmålet opp om medbringing av narkotiske
legemidler. Etter at Norge ble med i Schengensamarbeidet er det kommet
endringer i regelverket som medfører at den enkelte bruker må be om en attest
for medbringing av narkotikaklassifisert legemiddel. Skjemaet og oversikt over
de legemidlene som er klassifisert som narkotika kan hentes ned fra nettstedet
til Statens legemiddelverk.
For øvrig gjelder retningslinjer for inn- og utførsel
av legemidler til personlig bruk, IK-2460, som kan hentes ned fra helsetilsynet
nettsted.
Ved reiser utenfor Schengenområdet må det foreligge
dokumentasjon på at legemidlet er foreskrevet til vedkommendes personlig bruk.
Vedlagt følger forslag til slik dokumentasjon på engelsk.
Dokumenter:
IK-2460 Retningslinjer for inn- og utførsel av
legemidler til personlig bruk. Statens helsetilsyn. Nettsted: www.helsetilsynet.no/regelver/rundskri/1994/ik-2460.htm
Schengen-avtalen – medbringing av narkotiske
legemidler til eget bruk. Statens legemiddelverk. Nettsted: www.legemiddelverket.no
Pasienter under legemiddelassistert rehabilitering
kan oppleve smerte på samme måte som andre. Da
de ikke skal ha andre opiater enn det de får i sin behandling skal opiater i
hovedsak unngås, med mindre det dreier seg om alvorlige smertestilstander som
må dempes med opiater. En bør da tilstrebe bruk av metadon eller buprenorfin,
avhengig av om de står på metadon eller Subutex®.
Følgende preparater bør unngås:
Ketobemidon (Ketogan®)
Kodein (Paralgin Forte, Major og Minor® samt Pinex
Forte®)
Meprobamat (Somadril®)
Benzodiazepiner og spesielt flunitrasepam (Flunipam®,
Rohypnol®) og klonazepam (Rivotril®)
Behandlingsforslag:
Midler med perifer virkning:
Paracetamol
NSAID
Middel med perifer og sentral virkning
paracetamol og dextropropoxiphen (Aporex®)
NB-forsiktighet med utlevering av større mengder ved poliklinisk behandling
Middel med sentral virkning
Fentanyl-plaster (Durogesic®)
Pasienter som står på metadon bør gis ekstra doser av
dette (10-20 mg)
Middel med sentral virkning og ved behov for raskt
innsettende effekt
Morfinklorid (morfinmisktur/injeksjon)
Petidin®
For å forsterke effekten av smertestillende kan en
forsøke tillegg av:
Neuroleptika
Levomepromazin (Nozinan®)
Antidepressiva
Klomipramin (Anafranil®)
Karbamazepin (Tegretol®) bør unngås hos pasienter på
metadon da det fører til en lavere plasmakonsentrasjon av metadon (cytocrom
P-450 induksjon)
Sammenlikning
av noen sentralt virkende analgetika gitt parenteralt og peroralt
|
Substans |
Preparat |
Ekviv. d. iv |
Virkn.tid |
Ekviv. d. po |
Biotilgj. ved po adm. |
|
Morfin |
Morfin |
10 mg |
3-5 t. |
20-50 mg |
35 +/- 20% |
|
Metadon |
Metadon |
10 mg |
4-12 t |
10-20 mg |
80 +/- 15% |
|
Petidin |
Petidin® |
100 mg |
2-4 t |
300 mg |
35 +/- 20% |
|
Ketobemidon |
Ketogan® |
10 mg |
3-5 t |
20-50 mg |
34 +/- 16% |
|
Buprenorfin |
Temgesic® |
0,3-0,6 mg |
4-6 t |
0,4-0,8 mg |
|
|
Kodein |
|
|
|
> 100 mg |
ca 70 % |
|
Dextro-propoxyphen |
Aporex® |
|
|
> 200 mg |
ca 20 % |
Buprenorfin
og pentazocin har både agonistisk og antagonistisk effekt og er derfor ikke
egnet til behandling av sterke smerter.
Litteratur:
Retningslinjer for gjennomføring av behandling på
somatisk sykehus av rusavhengige, MARIO 15.06.99 (Sjekk nettstedet http://www.rusmiddeletaten.oslo.kommune.no/showPage.asp?page=/MARIO
for oppdaterte retningslinjer)
Smertebehandling på sykehus for pasienter med
rusproblem, MARIO 31.05.00
Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 2001
Bruk av
benzodiazepiner blant rusmiddelmisbrukere er omfattende. I seg selv er det
vanedannende medikamenter med sin egen farmakologiske effekt på hjernen, og som
krever kontrollert avgiftning i større eller mindre grad. Kombinert med opiater
ser det ut til å gi en forsterket ruseffekt, spesielt gjelder det medikamenter
med raskt innsettende effekt, så som flunitrazepan (Flunipam®, Rohypnol®) og
diazepam (Stesolid®, Valium®, Vival®). Oxazepam (Sobril®) har en mer
langsommere innsettende effekt, og synes ikke å være så populært som rusmiddel.
Det har vært en økende import av benzodiazepiner til
rusmiljøene. Spesielt gjelder det flunitrazepam, som ofte blir importert fra
Øst-Europa. Den siste tida er det rapportert om større partier med
benzodiazepiner i pulverform som importeres fra Nederland.
Undersøkelser på metadonbrukere viser at om lag en
tredjedel sliter med en vedvarende diazepambruk. I en rekke studier synes dette
å være forbundet med større risiko for overdoser, mer kaotisk
rehabiliteringsprosess, svakere sosial fungering og dårligere psykisk helse.
Vanligvis blir midlene løst opp og injisert. Dette
fører ofte til at metadonbrukerne oppsøker sitt gamle miljø og derved utsetter
seg for større risiko for å innta andre stoffer og forsømme rehabiliteringen.
Lite synes å være kjent vedrørende benzodiazepinenes
farmakologiske effekt på metadonnivå i serum. En kontroll på en liten gruppe
brukere i Kristiansand indikerer at vedvarende forbruk av benzodiazepiner
reduserer metadonkonsentrasjonen med opp mot 50 %.
Indikasjon for bruk av benzodiazepiner er akutte
angstlidelser og innsovningsproblemer assosiert med akutte kriser. Det er i dag
faglig enighet om at det finnes svært få eller ingen situasjoner der bruken av
disse medikamentene over tid kan rettferdiggjøres. Det har sammenheng den den
sterke tilvenningsfaren som kan komme etter svært kort tid(2-4 uker).
Bruk av benzodiazepiner hos eldre kan føre til akutte
forvirringstilstander og svakere fungering med henblikk på daglige aktiviteter
og mestring. Det er derfor et paradoks at de brukes så mye hos eldre. Det er
kjent fenomen at eldre enten presses av rusmiddlemisbrukere i familien til å
utlevere preparatene til dem eller at de av egen fri vilje selger preparatene
på det illegale markedet.
Midlene er kontraindiserte hos rusmiddelmisbrukere og
det er derfor ikke faglig akseptert at de brukes i forbindelse med behandling.
Det er imidlertid en økende aksept blant leger i rusomsorgen å bruke dem i
forbindelse med avrusing, spesielt der det har vært inntak av store doser. Rask
seponering kan føre til både kramper og forvirringstilstander, og det bør
derfor vurderes sakte nedtrapping, spesielt i forbindelse med inntak av store
doser medikamenter med kort halveringstid.
Benzodiazepiner virker negativt inn på
metadonbehandlingen, både farmakologisk og med henblikk på
rehabiliteringsprosessen. De bør derfor ikke brukes annet enn til kortvarige
kriser der angst og innsovningsproblemer kan destabilisere pasienten og sette
rehabiliteringsprosessen tilbake.