PROSEDYRER VED RYGGSMERTER 

KLOSTERHAGEN LEGESENTER

Utarbeidet av dr. Knut Skarholt, vedtatt som veiledende i legemøte 2.10.02
Endret noe etter diskusjon med prof. Even Lærum, Norsk Ryggnettverk.

 

 

FOR MEDARBEIDERNE ved akutte ryggsmerter

 

VIKTIGE SPØRSMÅL

 

RÅD VED UKOMPLISERTE RYGGSMERTER SOM IKKE TRENGER LEGETILSYN:

Aktivitet: Gi råd om å være mest mulig i normal aktivitet og å fortsette i/gjenoppta jobb så raskt som mulig
Sengeleie: Anbefales ikke som terapi, men kan i mer sjeldne tilfeller være nødvendig de første 2-3 dager som smertelindring
Legemidler: Smertestillende medisin bør tas med jevne mellomrom og ikke ved behov.  Medikasjon:  Ibux  400mg x3  og Paracet 1g x3-4 i kombinasjon, dersom de ikke bruker andre medisiner, (skal da rådføre seg med lege).
Tips pasienten om råd som står i www.ryggnett.no

 

PASIENTER MED FØLGENDE PLAGER SKAL TIL LEGE:

 

 

FOR LEGENE

 

  1. KONSULTASJON 1-3 dager etter 1. kontakt.

-         Anamnese

-         Enkel us for å differensiere ukomplisert rygg eller rotsymptom.

-         Røde flagg?

-         Konkludere og informasjon til pasienten om tilstanden og behandlingsopplegg.

 

  1. KONSULTASJON Ca 10-14 dager etter første kontakt.

-         Nytt siden sist?

-         Ny us?

-         Røde/  Gule flagg? (hvis ikke bedring).

-         Kartlegging av mestringsevne

-         Konklusjon og samtale med pasienten om tilstanden og behandlingsopplegg.

 

Diagnostiske overveielser ved akutte ryggsmerter

Diagnostisk tredeling i beskrivende diagnosekategorier er grunnlag for videre tiltak:

  1. Uspesifikke korsryggsmerter ( 80-90%)

·        Smerteutbredelse korsrygg, nates og lår.

·        Smerteintensitet varierer, ofte bedre i ro.

·        Pasient i god allmenntilstand.

·        Bildediagnostikk: Rtg LS columna etter 4-6 uker dersom ingen bedring, evt MR eller CT LS columna ved mistanke om røde flagg

  1. Nerverotaffeksjon ( 5-10%)                                                

·        Utstrålende smerter svarende til ett eller flere dermatom. Utstrålingen fra nerverøttene L5 og S1 vil ofte være distalt for kneet og mer intens enn selve ryggsmerten. L3- og L4-roten gir smerteutstråling henholdsvis på forside lår og innside legg/mediale fotrand.

·        Nummenhet og parestesier i varierende grad.

·        Lasègues prøve reproduserer smerteutstrålingen (25% av stenosetilfellene).

·        Motoriske, sensoriske og/eller refleksforandringer svarende til en eller flere nerverøtter.

·        Hosting/nysing reproduserer smerteutstrålingen (ikke ved stenose).

·        Vertebrogen claudicatio/spinal stenose: Smerter (og lette pareser) i et eller begge ben ved gange forårsaket av sentral og lateral spinal stenose. Smertene gir seg når man stopper opp. Nummenhet og tyngdefornemmelse i bena, affeksjon av en eller flere nerverøtter, bedring ved ryggfleksjon hos ca. 60% av pasientene. Alder oftest >60 år.

·        NB! Cauda equina syndrom og/eller progredierende nevrologiske utfall. Sensibilitetstap/pareser i perineum, urinretensjon, svekket sphinctertonus, patologiske sacrale reflekser, progredierende pareser, paralyse.

·        Bildediagnostikk: CT eller MR om ikke klar bedring etter 4-6 uker
Hovedindikasjon: spørsmål om operasjon eller ikke

 

3. Mulig alvorlig underliggende patologi (oftest brudd/skade, kreft eller inflammasjon) mistenkes ved såkalte  ”røde flagg” (1-5%)

·        Alder under 20 eller over 55 år.

·        Konstante smerter, eventuelt tiltagende over tid; hvilesmerter.

·        Torakale smerter.

·        Generell sykdomsfølelse og/eller vekttap.

·        Skade, kreft, bruk av steroider eller immunosuppressiva, stoffmisbruk. 

·        Utbredte nevrologiske utfall.

·        Deformitet i ryggsøylen. 

·        Høy SR, uttalt morgenstivhet med varighet over en time.

·        Bildediagnostikk: etter klinikk: rtg LS columna, MR eller scintigrafi

 

Behandling og tiltak

Overordnet mål for behandling er å oppnå tilstrekkelig smertelindring til at pasienten kan gjenoppta normal aktivitet, fordi aktivitet i seg selv er et viktig tiltak for tilhelning.

 

Uspesifikke korsryggsmerter

·        Aktivitet: Gi råd om å være mest mulig i normal aktivitet og å fortsette i/gjenoppta jobb så raskt som mulig

·        Sengeleie: Anbefales ikke som terapi, men kan i mer sjeldne tilfeller være nødvendig de første 2-3 dager som smertelindring

·        Legemidler: Smertestillende medisin bør tas med jevne mellomrom og ikke ved behov . Start med paracetamol evt. NSAIDs hvis paracetamol allerede er prøvd. Hvis ikke tilfredsstillende effekt av paracetamol eller NSAID bruk deretter paracetamol/opoidblandingspreparater. Vurder evt. tillegg av muskelrelaxantia, men for kort tid pga. avhengighetsfare

·        Øvelser og trening: Henvisning til trening/fysisk aktivitet vurderes dersom pasientene ikke har gjenopptatt vanlige aktiviteter eller kommet tilbake i arbeid etter ca. 4-6 uker

·        Manipulasjon: Kan vurderes for pasienter som trenger ekstra smertelindring eller som ikke tidlig (1-2 uker) greier å gjenoppta vanlige aktiviteter og jobb

·        Annen behandling og tiltak: Det er ikke dokumentert grunnlag for å anbefale behandling med traksjon, termoterapi/elektroterapi/ultralyd, akupunktur, støttebelte/korsett eller massasje. (Massasje kan evt. forsøkes som supplement til annen behandling)

 

Nerverotaffeksjon

·        Aktivitet: Pasienten bør oppfordres til å være i variert aktivitet selv om det gjør noe vondt i ryggen/benet

·        Sengeleie: Sengeleie/hvile kan være nødvendig som smertelindring

·        Legemidler: Smertestillende medisin bør tas med jevne mellomrom og ikke ved behov . Start med paracetamol eller kombinasjonspreparat med opoid . NSAID har manglende dokumentert effekt ved nerverotsmerter. Vurder evt. tillegg av muskelrelaxantia, men for kort tid pga. avhengighetsfare

·        Øvelser og trening: Dersom pasienten går inn i en passiv tilstand, kan lett fysisk trening og øvelser benyttes

·        Kirurgi: Ved cauda equina/progredierende nevrologiske utfall  og ved utilfredsstillende bedring av nerverotsmerter etter 6-12 uker, evt. før ved intolerable smerter . Kirurgi er smertebehandling for rotsmerten, og ikke ryggsmerten.

·        Annen behandling og tiltak: Det er ikke dokumentert grunnlag for å anbefale behandling med traksjon eller manipulasjon.

Både ved uspesifikke korsryggsmerter og nerverotaffeksjon er det viktig å avdramatisere tilstanden og fortelle om den gode prognose. Ved forlenget forløp kan psykososiale faktorer (”gule flagg”) vurderes, med fokus på forhold som psykiske plager før ryggsmertene, sosiale belastninger, mistrivsel på jobb og manglende tro på bedring. For hver måned pasienten er sykmeldt reduseres sjansen for tilbakeføring til arbeid. Gradert eller aktiv sykmelding bør vurderes.

Henvisning

·        Kirurgi som øyeblikkelig hjelp ved mistanke om cauda equina syndrom/progredierende pareser/paralyse.

·        Rask henvisning til annenlinjetjenesten ved ”røde flagg”.

·        Tverrfaglig rehabiliteringsprogram ved eventuell ryggpoliklinikk hvis pasienten ikke er vesentlig bedre etter 8-12 uker, og særlig aktuelt hvis sykmeldt eller ved gjentatte sykmeldinger.

 

 

Risikofaktorer for kronifisering, ”gule flagg”:

Bekymring

·        Symptomfokusering og bekymring omkring disse

Tanker om smerte og nedsatt funksjon

Adferdsfaktorer

 

 

Kartlegging av mestringsevne

(Konsultasjon 2)

 

Behandlingsallianse med ryggpasienter
("den gode ryggsamtalen")

 

Å takle smerter

Kilder: